DRG付费适用范围

一、适用范围

DRG是以划分医疗服务产出为目标（同组病例医疗服务产出的期望相同），其本质上是一套“管理工具”，只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，才适合使用DRG作为风险调整工具，较适用于急性住院病例（Acute inpatients）。

二、不适用范围

不适用于以下情况，应作“除外”处理：①门诊病例；②康复病例；③需要长期住院的病例；④某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大病例（如精神类疾病）。

DRG分组理念

DRG分组采用病例组合（Case-mix）思想，疾病类型不同，应该通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应通过操作区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应该通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开，最终形成DRG组。

DRG分组思路

费率与付费标准的验证与调整

一、费率与付费标准的验证

在完成某个地区的DRG费率和付费标准测算以后，需要按当地前一年出院病人的实际住院费用进行模拟结算，并在考虑当年住院总费用增长率的前提下对当年费用情况进行模拟。按照DRG付费方案设计，根据DRG分组结果和测算的付费标准模拟的DRG病人总费用与病人实际住院费用之间应非常接近，如其总差异不超过5%，可以认为费率和付费标准较为适宜。如该差异大于5%，则说明当前费用和付费标准与实际情况差距较大，需要进行调整。

DRG病人总费用=Σ（某DRG入组病人数×该DRG组付费标准）

       二、费率与付费标准的调整

在进行DRG费用和付费标准计算时，需要考虑医疗费用合理增长因素，在预测下一年的费用和付费标准时，给出适当的医疗费用增长空间（须控制在医改政策允许的最大增长范围内），以免制约定点医疗医疗技术的发展，合理补充其成本支出。同时，在DRG正常运行以后，DRG费用和付费标准需要在下一年度开始前进行常规调整，以使DRG费率水平跟上医疗机构技术发展和医疗费用增长的要求。费率和付费标准的调整需根据DRG费率与付费标准的计算步骤，利用前3年DRG分组器中的实际出院结算数据和当年可用住院统筹基金的数量进行测算，以保证费率测算数据的准确性和可靠性。

DRG付费发展现状

截至目前，我国已完成了“制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板”的目标任务，已积累超1亿份住院数据参与分组，DRG改革辐射超2亿参保人员，赋能14亿人民群众民生福祉。