DRGs简介及国外发展历程

DRGs (Diagnosis Related Groups) 疾病诊断相关分组是一种根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组（DRG组）进行管理的体系。

医保支付方会根据诊断组制定支付标准与医院进行直接结算。而患者本身的支付方式、报销比例不会发生任何改变。

DRGs的呈现形式

每个患者的DRGs诊断组编码由4位数字组成 (例 BR21)

DRGs的核心目的

1. 医疗费用管控：从以单个药品/检查为支付标准转变为单个诊断组为标准，规避过度医疗，节省医保资金；

2. 提升医疗服务能力：增加医疗机构的CMI值；

注：CMI: Case-Mix Index, 病例组合指数。该值越高，说明医院的诊疗能力越强，更能处理复杂的疾病

3. 提高医疗服务效率：缩短患者的平均住院时长。

举例来说，同类型疾病的患者可以根据不同的合并症/伴随病情况制定不同的医保支付标准。

Sources: *北京地区的部分DRGs支付标准

DRGs与其它世界主流支付标准相比更为精准科学，但同时其对医院管理和政府监督的要求也更高。

Sources: 《DRG在台湾医疗支付改革中的运用》

DRGs与按病种支付不同，其考虑了相同病种下，不同并发症、伴随症、不同治疗方式、不同诊断复杂度患者的个体化情况，进而制定不同的支付标准。所以，DRGs比按病种支付更能个体化给付，从而保证医疗质量。但是，由于DRGs的诊断组多且复杂，对医院诊断管理和政府监督的挑战较大。

DRGs在美国已经运行了将近40年，有较为成熟的经验。

Sources:《美国DRGs的发展对控制我国医疗费用的启示》

美国DRGs的实施过程虽然也暴露出一些问题，但其取得的成绩更为显著。

Sources:《美国DRGs的发展对控制我国医疗费用的启示》

鉴于公立医保在中国占据主导地位，中国医保资金的压力更甚于美国。而美国实行DRGs的成效也更是成为中国推行该政策的动力和经验借鉴。

同时，如何避免医生/医院虚报DRG分组，如何避免DRG分组的区域差异将会是DRGs在国内实施必然面对的课题。

此外，社会文化、族群构成与大陆相似的台湾也早在2006年实行DRGs，并获得显著成果。

Sources: 《DRG在台湾医疗支付改革中的运用》

台湾实施DRGs之后，原本高企的患者的平均住院天数开始回落，说明医疗效率提升。其次，短期再住院率的下降和再急诊率的稳定也说明医疗质量并没有因为DRGs下滑，甚至有所提高。而最后转院率的下降更是说明医院并没有因为DRGs推诿诊疗责任，转诊重症患者。

台湾DRGs的亮眼表现与其拟定的一套完整的政策执行监控清单密不可分。

Sources: 《DRG在台湾医疗支付改革中的运用》

DRGs国内发展现状及相关政策描述

我国在医保支付改革方面已探索多年，在国家医保局成立之后，改革的步伐明显加快，开始推进DRGs的试点。

2004年卫生部下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，提出30个病在七个省市开展按病种收费管理试点工作；

2011年国务院办公厅印发《2011年公立医院改革试点工作安排的通知》，要求在年底前，制定下发的临床路径数量增加到300个，50%的三甲医院和20%的二甲医院实行临床路径管理的病种数，每家医院不少于10个和5个；

2016年7月6日，国家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部发布《推进医疗服务价格改革的意见》提到“2016年底，城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个”；

2017年1月，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部发出《关于推进按病种收费工作的通知》，全面推进按病种收费改革。通知公布了320个病种目录，供各地推进按病种收费时选择；

2019年国家医保局等4部门印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，DRG付费国家试点工作组确定北京市、天津市等30个城市作为DRG付费国家试点城市，2020年模拟运行该付费方式，2021年启动实际付费。

以北京为首，部分国内城市已经拥有了一些DRGs实施的经验和成绩。

北京试点医院2014至2016年的效果评价总结显示，北京市试点医院3年差额盈余率为9.95%，3年盈余率超过50%的DRGs有6组，3年亏损率超过10%的有7组。最终结果表明，试点医院对于医疗费用增长率控制、医疗效率和治疗效果均好于对照医院。

与国内现行的按项目计费相比，北京DRGs通过将医院盈利与医疗账单挂钩，有效遏制了不必要的医疗支出。

而云南省禄丰县作为全国DRGs医改标杆，一定程度上证明了DRGs能为多方利益团体带来益处。

l  医保基金使用率下降

禄丰县新农合基金使用率从2012年（改革前）的100.39%降低到2016年的88.54%。

l  住院次均费用减少

2016年，禄丰县县级住院次均费用为3,308元，比全省平均水平低446元；

玉溪市内9家县区人民医院的次均费用从4,131元(2015年)下降到3,630元(2016年)。

l  医院职工收入上涨

以禄丰县人民医院为例，自2012年到2016年，职工年人均收入年均增幅达到33.64%；

而玉溪市人民医院医护人员2016年的薪酬同比增加了27.2%，均显著好于同省未实行DRGs医院。

但就现状来说，DRGs作为创新医保支付方式，在国内的发展还有一大段路程要走。

Sources: MHRSS 社保中心

主流的医保付费方式已弊端尽显。医保总额付费，完全不考虑疾病的差异性，导致医生处方拙荆见肘的同时，又影响了医疗质量。而按病种支付虽然考虑了疾病间的差异性，但又忽视了病人的个体情况。这些问题都为DRGs创造了发展机会。

2019年新政策的目标是将小范围试点的DRGs经验继续推广到更多城市。

Sources:《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》

本次试点涵盖了各个等级的城市，对之后全国推广更具借鉴性

根据政策规定，DRGs试点计划2020年模拟运行，2021年启动实际付费。因此，Ryan Partners认为，DRGs对全国层面各个维度的影响最快预计到2022年才能真正体现。

DRGs国内未来影响评估

对外资药企和器械耗材厂家来说，DRGs预计会带来一系列潜在的挑战。

1. 整体用药量/耗材量减少

公立医疗机构为了符合国家的支付标准，可能会减少单个病人的非必要药品和检查项目，同时，医院也会更偏向于处方已通过一致性评价的低价仿制药。以法国为例，其仿制药的处方占比在实施DRGs之前不足20%，实施之后上升至60%以上。

外资企业应对策略：加快创新药在国内的上市。

2. 竞争对手发生变化导致竞争策略急需转变

以原研药品为例，竞争对手从国产仿制药扩展到同DRGs组别内的其它费用实体，包括诊断、耗材、住院、手术、康复。

外资企业应对策略：以DRGs组别或临床路径为整体,设计推广策略。

3. 终端客户发生变化（医疗器械为主）

DRGs导致的诊断受限，增加了医院更新诊断设备的成本风险，可能导致医院不愿意更新诊断设备，从而可能选择将一些诊断委托给第三方实验室进行。

外资企业应对策略：器械企业需要将渠道覆盖和销售精力向第三方实验室做一定调整。

另一方面，DRGs也会为外资药企和器械厂家带来一些机遇。

1. 合规推广的重要性提升

“以药养医”模式将很难存在。医生处方的着眼点将回归药品的临床价值（疗效/安全性）和诊断的必要性。相应的，合规的推广会变得更为重要，而这是外企的优势。

外资企业应对策略：针对竞争产品的疗效和安全缺陷提出质疑。

2.  创造了更多院企合作的机会

DRGs的顺利执行一是需要完善的编码制度，二是需要配套的医院信息化系统。在大部分医院对信息化系统建设并不熟悉的现状下，又为企业创造了与医院合作的机会。而这又是外资企业更为擅长的部分。

外资企业应对策略：建立内部工作小组，帮助医院搭建DRGs信息化平台。

3. 零售和互联网医院等新兴渠道的发展

医院为了控制医疗账单，会可能逐渐倾向于更多处方外流至院外药房，以减少院内的医疗账单；以网络医院等新型渠道形式，尽量将慢病患者的处方外移出医院，以减少院内医疗账单的压力

外资企业应对策略：建立药店、网络医疗团队，提前布局新渠道。

未来的2-3年会是企业筹备应对DRGs的关键期，很大程度上决定了之后5-10年的发展表现。企业的应对策略建议：