疾病诊断分组付费服务(Diagnosis Related Groups,即DRGs)考核监管指标主要内容包括以下八个方面。
1、组织管理和制度建设。考核医疗机构是否积极参与到DRGs付费中,并制定相应的措施以保障DRGs付费的顺利开展和有效运行。管理制度建设包括:病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度等配套措施的建立情况。
2、病案质量。由于病案的质量直接影响DRGs分组和付费标准测算的准确性,也能反映实施DRGs付费的医疗机构诊疗规范情况,因此,需从病案首页完整性、主要诊断选择准确率等方面对病案首页质量进行考核评价。
3、医疗服务能力。通过对收治病例覆盖的DRGs组数、病例组合指数值、住院服务量、转县外住院病人比例等的考核,可反映医疗机构的服务能力,也可作为实施DRGs付费的不同医疗机构间进行比较的重要指标。
4、医疗行为。从分解住院率、按照医疗原则收治病人、因病施治、规范住院收费行为等方面考核可能出现的选择轻病人、推诿重病人和让患者在住院前或者住院期间到门诊交费的现象。
5、医疗质量。从入出院诊断符合率、30天内返住率、院内感染发生率和平均住院日等方面考核可能出现的升级诊断、服务不足和效率不高等现象。
6、资源使用效率。从不同医疗机构间DRGs的时间消耗指数、资源消耗指数比较,来反映各医疗机构资源消耗的差异。
7、费用控制。从药占比、次均住院费用、实际补偿比和自费项目费用比例等方面考核实施DRGs付费后,医疗机构是否主动控制成本,减少不合理的用药和检查,医药费用不合理上涨是否得到遏制。
8、患者满意度。从患者对医疗行为和医疗质量的满意度方面的调查,考核 DRG 实施后,医疗机构是否存在医疗行为改变、医疗服务质量下降等情况直接导致参保人员满意度下降。